فرم تقاضاي نمايندگي امداد(حقیقی)

مشخصات فردی
نام: (*)
ورودی نامعتبر
نام خانوادگی: (*)
لطفا نام خانوادگی خود را وارد نمایید.
نام پدر: (*)
ورودی نامعتبر
تاریخ تولد: (*)
ورودی نامعتبر
شماره شناسنامه: (*)
ورودی نامعتبر
کد ملی (*)
ورودی نامعتبر
محل صدور (*)
ورودی نامعتبر
میزان تحصیلات (*)
ورودی نامعتبر
شغل فعلی
ورودی نامعتبر
   
اطلاعات آدرس و تماس
متقاضی در استان: (*)
ورودی نامعتبر
متقاضی در شهر: (*)
ورودی نامعتبر
آدرس: (*)
ورودی نامعتبر
شماره تلفن: (*)
لطفا شماره تلفن خود را وارد نمایید.
شماره موبایل (*)
ورودی نامعتبر
شماره فاکس (*)
ورودی نامعتبر
آدرس ایمیل:
ورودی نامعتبر
   
اطلاعات تکمیلی فرم تقاضا
نوع تقاضا (*)
ورودی نامعتبر
در صورتیکه داراي سابقه مرتبط در زمینه تعمیرات ، فروش قطعات خودروهاي سنگین ، امداد جاده اي خودروهاي سنگین هستید ذکر نمایید: (*)
ورودی نامعتبر
در صورت دارا بودن تعمیرگاه ، جواز کسب نوع آن را مشخص نمایید (*)
ورودی نامعتبر
تخصص هاي فنی و دوره هاي آموزشی گذرانده شده را شرح دهید : (*)
ورودی نامعتبر
   
مشخصات خودرو
مدل خودرو (*)
ورودی نامعتبر
رنگ خودرو (*)
ورودی نامعتبر
سال تولید خودرو: (*)
ورودی نامعتبر
نوع سند خودرو: (*)
ورودی نامعتبر
کاربري خودرو: (*)
ورودی نامعتبر
در صورتیکه خودرو امدادي مورد نظر داراي امکاناتی از قبیل GPS، آرم و علائم و ... می باشد ذکر نمایید : (*)
ورودی نامعتبر
محدوده پیشنهادي ارائه خدمات : (*)
ورودی نامعتبر
خدمات قابل ارائه : (*)
ورودی نامعتبر
   
اطلاعات سرمایه گذاری
متقاضی محترم لطفاً با توجه به درخواست همکاري جهت ارائه خدمات امدادي ، سرمایه گذاري مورد نظر را در هر یک از قسمتهاي زیر مشخص نمائید :
میزان سرمایه گذاري جهت تامین خودرو امدادي (ریال): (*)
ورودی نامعتبر
میزان سرمایه گذاري جهت خرید تجهیزات (ریال) : (*)
ورودی نامعتبر
میزان سرمایه گذاري جهت تامین قطعه (ریال) : (*)
ورودی نامعتبر
- اينجانب ضمن مطالعه دقيق شرايط اعلام شده و قبول آن، صحت و دقت اطلاعات اظهار شده را تاييد نموده و بدين وسيله درخواست خود را مبني بر اخذ مجوز درخواست شده اعلام مي نمايم.
کد امنیتی کد امنیتی
  بازآوری
لطفا کد امنیتی را با دقت وارد نمایید.